卢祥之
心血管疾病是临床高发的疑难病症，尤其在老年病人中常见。中医归属于“”“心悸”“怔忡”范畴，其病证病机错综复杂，核心总不离本虚标实、虚实夹杂。本虚以心之气、血、阴、阳亏虚为根本，标实以瘀血阻滞、痰浊壅盛、寒凝气滞、气机郁滞为表象，二者互为因果，往往缠绵难愈。
笔者临证有年，每治此类疾病多坚守“抓主症、辨病机、固根本”的路径，以“两纲”——阴阳为辨证总纲，逐渐摸索出温、活、化、益四大核心治法，执简驭繁，临床施治效果甚为可靠，兹述如后，聊供参考。
一、病机多阴阳失衡，衰瘀互结。
辨证首分阴阳，此为“两纲”核心，亦是病辨证之总纲。心主血脉，血脉运行依赖阳气温煦、阴津濡养，阴阳平衡则气血畅行，阴阳失衡则诸病丛生。老年人脏腑机能衰退，或阳虚阴盛、寒凝内生，或阴虚阳亢、脉络失濡，最终均会导致气虚血行无力、瘀血痰浊内阻，形成衰瘀互结的核心病机。
临床此类病症需牢牢把握“阴阳为纲、虚为根本、实为表象”，切勿单纯攻伐或单纯补益。标实急症时，以“温”“活”“化”法祛邪通络、调和阴阳，快速缓解症状；病情缓解后，以“益”法固本培元、复归阴阳平衡，以绝复发，始终宜遵循“祛邪不伤正，扶正不恋邪”准则，方为稳妥。
二、“温、活、化、益”四法辨治
（一）“温”，即温阳通脉，振奋心肾之阳。
温法是心血管病阳虚阴盛、寒凝内结的核心治法，紧扣“温散化疏”思路，以温为先、通阳行血为要。《金匮要略》说“阳微阴弦”，“阳微”即上焦心阳、下焦肾阳亏虚，为发病之本；“阴弦”即阴寒、痰浊、水饮等邪盛，为致病之标。上焦阳虚，本虚导致下焦阴寒之邪上乘，痹阻胸阳，血脉不通，从而引发胸痹、心痛。
1978年，笔者曾到西苑拜访过赵锡武先生，赵老作为中医心血管病大家，对“阳微阴弦”理论有深刻的阐发，并视其为胸痹心痛病的治疗“总纲”，强调此处的“虚”不是一般的虚，而是“极虚”。上焦阳微之虚，能造成脉络阴弦之实，血脉不通；而阴弦之实，痰瘀阻滞，反过来又会加重阳微之虚。血不足既是阳微的结果，也是导致阴弦的原因。
特别重要的是，还关联到心胃。心与胃关系密切。胸中阳气的不足与胃阳虚弱密切相关。人之营、卫、宗气都来源于中焦脾胃，胃阳虚则气血生化乏源，导致心阳不足，进而引发胸痹。临床上，冠心病心绞痛常伴有消化道症状，也印证了这一点。因此，“心胃同治”，亦是重要的方法。
尤其是老年胸痹，多遇寒加重、畏寒肢冷。临证“以补为通、通补兼施”，宜以温阳为活血为先导，通脉为温阳的目的，通过扶助心肾阳气，鼓动气血运行，使痹阻心脉自通，做到温而不燥、补而不滞。
附病案一
初诊时间：2025年3月12日
患者王某，男，68岁。冠心病病史8年，每于冬季或遇寒则胸闷隐痛反复发作，近1个月来症状加重。
主诉：经常胸闷隐痛，心悸气短、神疲乏力、腰膝酸软、夜尿多。
舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑；脉沉迟，尺脉尤甚，舌下紫筋。
辨证：心肾阳虚，寒凝血瘀。
治法：温阳、散寒、通脉。
处方：参附汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁。用：西洋参15g（另煎），制附子12g（先煎60分钟），瓜蒌皮18g，薤白15g，法半夏12g，桂枝9g，炙甘草6g，菟丝子15g，巴戟天15g，生姜3片，大枣5枚（擘、去核）。
服法：水煎服，日1剂，加水500ml煎至200ml，分早晚2次温服，连服7剂。
二诊时间：2025年3月20日
患者服药后，胸闷隐痛减轻，心悸气短、神疲乏力症状亦得缓解，夜尿频多稍有改善。
舌脉：舌质淡，舌体胖，齿痕变浅，苔薄白；脉沉缓，舌下紫筋变淡。
辨证：心肾阳气渐复，仍有血瘀。
治法：守上方，减制附子至6g，加丹参15g、郁金12g、红景天12g，活血通络，余药不变。
服法：水煎服，每日1剂，再服7剂。
元股证券:ygzq.hk三诊时间：2025年3月29日
患者诸症大幅好转，遇冷后胸闷未再发作，腰膝酸软、乏力症状基本消失，夜尿基本正常。
舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉缓有力。
治法：效不更方 ，巩固疗效，以温肾益气、健脾养心为主，去制附子，加黄芪15g，并服金匮肾气丸，每天早晚各服一次，每次六克。
再服20剂。经三诊调理后，患者病情稳定，随访3个多月，胸闷隐痛未再明显发作，日常活动亦基本正常。
按：本案以“温阳散寒、固本培元”做为基本思路，紧扣“两纲”阳虚辨证核心，针对心肾阳虚、寒凝血脉之证，通补兼施，温阳而不伤阴，扶正而不恋邪，故得效。
（二）“活”，活血化瘀，疏通痹阻心脉
“活”法是心血管病瘀阻脉络核心治法，“通络止痛、气血同调”原则，以通血脉、祛瘀滞为核心。心脉痹阻是心血管病最终病理转归，无论气虚、阳虚、痰凝、阴虚，最终均会导致瘀血内生，阻滞脉络，出现胸痛，但多痛有定处、唇舌紫暗并舌下筋紫甚至发黑等症状，亦是阴阳气血失调的直接病理产物。
《素问·调经论》云“病在脉，调之血”，临证活血需兼顾阴阳，阳虚者活血兼温阳，阴虚者活血兼养阴，不宜单纯破血。以温经活血、通络止痛为要，宜“稳中求效、不伤正气”，让瘀血去而新血生，心脉通而胸痛止。
病案二——活血化瘀法
初诊时间：2026年2月8日
患者赵某，女，62岁。高血压性心脏病病史3年，近半月胸痛加重。
主诉：胸痛如刺、固定不移半月，伴胸闷憋气、头晕头痛、夜间加重，口唇紫暗。
舌脉：舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下紫筋，苔薄白，脉弦涩。
辨证：气滞血瘀，心脉痹阻。
治法：活血化瘀，理气通络。
处方：血府逐瘀汤化裁。当归15g，川芎12g，赤芍12g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，香附、枳壳各10g，丹参15g（研粉吞服），檀香6g（后下），砂仁6g（后下），炙甘草6g、生焦山楂各15g。
服法：水煎服，每日1剂，加水500ml煎至200ml，分早晚2次温服，连服7剂。
二诊时间：2023年2月17日
患者服药后胸痛刺痛明显减轻，胸闷憋气缓解，头晕症状改善。
舌脉：舌质紫暗减轻，瘀斑变浅；脉弦缓。
辨证：瘀血渐化，心脉渐通，气机未畅。
治法：守原法，减桃仁、红花用量各至6g，加黄芪15g。
服法：水煎服，日1剂，连服7剂。
三诊时间：2023年2月25日
患者胸痛基本消失，胸闷、头晕症状全无，口唇转红润，日常活动无不适。
舌脉：舌质淡红，瘀斑消退；六脉平和。
治法：调理气血，巩固疗效，予益气活血、健脾和中之剂，随访半年未复发。
按：本案以血瘀为核心病机，紧扣活血通络思路，活血不伤正，理气不耗气，兼顾阴阳气血平衡，切中心血管病瘀阻心脉之病机。
（三）“化”，化痰泄浊，通利胸阳
“化”法是心血管病痰浊壅盛、痹阻胸阳证的核心治法，尤其是老年人群的脾胃虚弱、水湿代谢失常，痰浊内生、上犯心胸，这些病机亦是阴阳失调、水液代谢失常的典型表现。胸为清阳之府，痰浊为阴邪，阴邪壅盛则清阳不展，发为胸闷如窒、痰多气短、肢体困重等症。
临证以“化痰散结、健脾固本”原则，化痰兼以健脾，减少痰浊再生，通阳兼以泄浊，恢复胸阳舒展。宜分寒痰、热痰，兼顾阴阳偏颇，寒痰温化，热痰清化，始终宜以调和脾胃、恢复气机为核心。
病案三——化痰通阳法
初诊时间：2026年1月3日
患者孙某，男，70岁。高脂血症、冠心病病史4年，体型肥胖，近1个月来胸闷如窒、痰多黏稠。
主诉：胸闷、痰多，黏稠，肢体困重、脘腹胀满、不欲饮食。
舌脉：舌淡，苔白腻，脉滑。
辨证：痰浊壅盛，胸阳痹阻。
治法：化痰泄浊，通阳宣痹。
处方：瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤化裁：瓜蒌皮20g、薤白12g、姜半夏12g、陈皮10g、茯苓15g、苍白术各12g、厚朴10g、桂枝9g、炙甘草6g、生姜3片、生焦山楂各12g、大枣5枚（劈）。
服法：水煎服，每日1剂，加水500ml煎至200ml，分早晚2次温服，连服7剂。
二诊时间：2023年1月11日
服药后胸闷减轻，痰液亦见减少，肢体困重、脘腹胀满症状有所缓解。
舌脉：苔厚腻变薄；脉滑缓。
辨证：痰浊渐化，胸阳渐展，脾胃气机未复。
治法：守原法，减苍白术6g。
服法：水煎服，每日1剂，再服7剂。
三诊时间：2023年1月19日
患者服药后胸闷消失，痰液基本正常，饮食恢复。嘱清淡饮食，调理数月，情况稳定。
按：本案以痰浊痹阻胸阳为核心，化痰通阳、健脾固本思路，温化痰浊、宣通胸阳，兼顾脾胃运化，从根源上阻断痰浊生成，紧扣阳虚阴盛、阴邪壅滞病机，疗效确切。
（四）“益”，益气养阴，固本扶正复阳
“益”法是心血管病本虚证基本治法，紧扣阴阳失衡、脏腑亏虚核心，亦是“固本培元、防复发”的关键。心血管病久病必虚，或气虚、或阴虚、或气阴两虚，最终导致心脉失养、阴阳两虚，出现心悸气短、倦怠乏力、口干咽燥、自汗盗汗等症。
临证以益气、养阴、温阳、健脾、补肾为核心，根据阴阳偏颇灵活施治，阳虚者益气温阳，阴虚者益气养阴，做到补而不壅、滋而不腻，兼顾祛邪余邪，实现扶正不恋邪、祛邪不伤正，彻底恢复机体阴阳平衡，以杜病情反复。
病案四——益气养阴法
初诊时间：2025年9月15日
患者李某，女，65岁。心律失常、冠心病病史2年，久病体虚，反复心悸气短。
主诉：心悸气短、倦怠乏力半年，最近1礼拜心烦失眠、口干咽燥、自汗盗汗。
舌脉：舌质红，少苔，脉细弱无力。
辨证：气阴两虚，心脉失养。
配资助手治法：益气养阴，养心安神。
处方：生脉散合炙甘草汤化裁。太子参15g、麦冬15g、五味子12g、黄芪18g、生熟地黄各12g、当归12g、柏子仁15g、酸枣仁15g、鸡血藤12g、炙甘草9g、大枣5枚（擘、去核）。
服法：水煎服，每日1剂，加水500ml煎至200ml，分早晚2次温服，连服7剂。
二诊时间：2023年9月22日
患者服药后心悸气短明显缓解，心烦失眠改善，口干、自汗、盗汗症状减轻。
舌脉：舌质红，苔薄白，脉细缓。
辨证：气阴渐复，心脉得养，仍需巩固。
治法：守原法，加茯苓12g，余药不变。
服法：水煎服，日1剂，连服7剂。
三诊时间：2023年9月29日
患者心悸消失，精力充沛，睡眠、饮食正常，无不适症状。经调理月余后气阴得复、阴阳亦和，诸症随访无复发。
按：本案为久病本虚、气阴两虚之证，以益法为核心，益气养阴、养心安神，恢复心之阴阳平衡，标本兼顾，实现长效调理。
心血管病辨治，始以阴阳为总纲，执之以统全局，以温、活、化、益四法为抓手，四法既可单独施治，亦可灵活配伍，总之临证需抓主症、辨核心病机，分清虚实主次、阴阳偏颇。始终遵循阴阳平衡之道。对于老年患者，宜结合体质特点，用药宜温和，稳中求效，时时兼顾脾肾，方能提升临床疗效，减少复发。
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